为贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）要求，进一步推进医疗卫生与养老服务相结合，2014年10月，国家卫生计生委副主任王培安率队赴山东省青岛市，就长期医疗护理保险制度等医养结合工作开展专项调研。

　　一、基本情况
　　青岛市于1987年进入老龄社会，是较早进入老龄化社会的城市之一。截至2013年底，60岁以上老年人口为146万人，占全市总人口的18.9%，高出全国4个百分点；80岁以上老年人口为23.2万人，占老年人口总数的15.9%，高于全国平均水平。预计到2015年末，全市老年人口将达160万人，占比将达20%。据统计，全市城镇空巢老人家庭比例为66%，农村达到70%以上。其中，80岁以上高龄老人空巢率达62%。全市共有失能、半失能老人近28万人。其中，完全失能的有7万人左右（城市约3万人、农村约4万人）。
　　二、探索建立长期医疗护理保险制度
　　为有效解决老年人口多、老龄化速度快、高龄化严重、空巢、失能老人比重大等问题，在市委、市政府的领导下，全市整合多部门力量，以多种模式推进医养融合发展，满足群众健康养老需要。为从制度上保障失能、半失能老人的医疗护理需求，从 2012 年 7月起，在全国率先实施了“医养康护”相结合的长期医疗护理保险制度。
　　（一） 筹资及使用情况。
　　2015年前，保险资金主要来源于医保，城镇职工，从医保个人账户和统筹金中各划转0.2%，年人均100元左右；城镇居民，从医保统筹基金中划转0.2%，年人均64元左右。此外，从福利彩票公益金中每年划转2000万元作为补充，用人单位和个人不再另行缴费。每年筹资约3亿元，2012年下半年支出2000万元，2013年支出2亿元，2014年支出约4亿元，基本能维持收支平衡。
　　2015年起，全市医保和长期医疗护理保险均进行了改革，城镇职工、城乡居民均纳入长期护理保险制度。资金来源从医保基金中直接划转：城镇职工，从个人账户历年结余的20%一次性划转。同时，每月按照个人账户月计入基数总额的0.5%从统筹金中划转；城乡居民，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%，从医保基金中划转。

　　（二）给付模式。
　　2015年之前，参保人根据需求可选择享受3种长期医疗护理服务：医疗机构“专护”、养老护理机构“老护”和居家接受上门“家护”。长期医疗护理保险给付模式对机构实行床日包干支付：二、三级医院医疗专护每床日170元、200元；老护或家护每床日60元。享受专护的护理费用报销90%，老护和家护的护理费用报销96%。
　　2015年起，参保人根据需求可选择享受不同的长期医疗护理服务：
　　医疗专护（专护）,是指二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。护理院医疗护理（院护）,是指医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。居家医疗护理（家护）,是指护理服务机构派医护人员到参保职工家中提供医疗护理服务。社区巡护（巡护）,是指护理服务机构(含一体化管理村卫生室)派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。
　　包干额度为：医疗专护170元/人/天;护理院医疗护理65元/人/天;居家医疗护理50元/人/天;社区巡护参保职工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生1600元/年(每周巡诊不少于2次),二档缴费成年居民800元/年(每周巡诊不少于1次)。资金拨付标准与护理服务机构服务数量和服务质量挂钩。
　　护理保险待遇不设起付线,参保职工报销比例为90%;一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%;二档缴费成年居民接受社区巡护服务报销比例为40%。
　　（三）服务提供机构。
　　对提供长期医疗服务的护理机构实行定点管理，只有具备医疗资质的机构才能进入，以保障医疗护理服务的专业化水平。在实践中，只有2类机构可以进入：一是经卫生部门批准成立的医疗服务机构；二是经卫生、民政部门批准成立的具备医疗资质的养老服务机构和残疾人托养机构。目前，全市有36家具有医疗资质的养老机构，14家二、三级医院，390家医保定点社区医疗机构开展护理保险业务。另有70家未取得医疗资质的养老机构与55家医疗机构签署了医疗护理合作协议，按家护模式提供医疗护理服务。这些机构以民办为主，占92.6%，提供全市98%以上的长期医疗护理服务。目前，共有约2.5万老人受益于长期医疗护理保险制度。
　　（四）政策效果。
　　截至2014年底，共有约2.5万老人受益于长期医疗护理保险制度，在床护理老人1.9万。在已享受保障的 2.5万名失能、半失能人员中，有4000多人在床期间病故，在医护人员照料下，有尊严地走完了生命最后的旅程。从全市的实践来看，长期护理保险是减轻个人和国家负担、实现医养结合的制度创新。
　　一是缓解了大医院床位压力。护理服务机构分流了一大批长期在医院住院治疗的失能、半失能老人，使长期以来“挤住院”“压床”问题得到有效缓解。目前，全市住院率稳定在8%左右。
　　二是减轻了个人负担。长期医疗护理保险待遇高于住院报销标准，使患者经济负担大大减轻。数据统计显示，“老护”“家护”人员个人负担比例8.9%（其中范围内个人自负4%），年均个人负担约1400元，大大低于住院治疗平均个人负担水平。
　　三是提高了医保资金使用效益。在三级医院“专护”，按床日费 200 元定额包干结算，仅为同期同类医院重症监护病房患者的 1/23。“老护”“家护”按床日费 60 元包干结算，仅为二、三级普通住院治疗床日费的 1/8、1/18。医保资金得到了结构优化，以较低成本确保失能、半失能老人得到较高质量的医疗护理。同时，持续性护理便于定点机构医护人员了解参保患者病情，避免了频繁办理出院、入院手续而产生的重复检查等费用，这也是医保节约开支的重要原因之一。
　　四是鼓励了社会力量开展医养结合服务。保险资金的保障大大支持了社会力量兴办老年护理机构，推动一些公立医院转型，有力地促进了社会化医养结合发展。
　　三、多种形式开展医养结合服务
　　市在医养结合工作中不断创新，多措并举，积极应对人口老龄化。
　　（一）鼓励专业医疗机构开展老年护理服务。
　　在长期医疗护理保险的支持下，鼓励公办和民办医疗机构开设老年专护病房，增加护理床位。市南区人民医院是全市唯一一家老年病专科医院，有床位274张。2011年，开办了医疗专护病房，为失能老人提供专业的医疗、护理和临终关怀等服务，现有老年专护床位61张。目前，已全部住满，还有数百人在预约排队。青岛圣德脑血管病医院是民办二级专科医院，具有老年护理院资质，共有450张床位，主要收住失能及危重老人，床位一直供不应求。目前，全市共有438家医疗机构开展养老服务，或与养老机构共建。这些医疗机构在收住失能、危重症老人方面具有独特优势，但普遍床位紧张、供不应求。
　　（二）支持有条件的养老机构设立医疗机构。
　　全市大部分没有医疗资质的养老机构只能为老年人提供生活照料，老人一旦生病就需要被转送去住院，只有14.5%的养老机构能提供医疗服务。2014年以来，卫生计生行政部门按照医疗机构设置条件，根据服务需求，因地制宜地支持有条件的养老机构设立护理院或康复医院等医疗机构。刚刚建成的青岛福山老年公寓同时具备康复医院的资质，拥有1000多张床位，已入住的老人均可以享受到快速、有效的医疗康复服务。同时，对中小型养老机构、城乡老年人日间照料中心、农村敬老院等，依托周边医院和基层医疗卫生机构，采取合作方式提供医疗服务。胶州市里岔镇卫生院托管镇敬老院，实现“医养一体化”，被托管老人可以足不出院，实现生命安全监护、医生定时查房，既发挥了卫生院的专业特长优势，又提高了医疗资源的利用率。目前，全市共有养老机构248家（含农村敬老院）、床位4.35万张。其中，36家养老机构设置了医疗机构。全市入住养老机构老人2万余人。其中，一半以上为失能、半失能老人。
　　（三）为居家老人提供契约式上门服务。
　　全市社区医院普遍与老年人家庭建立了医疗契约服务关系。在居民自愿参加的基础上，由全科医生团队或乡村医生，为居（村）民提供健康管理服务。截至2013年底，全市基本医疗卫生机构，给76.8万65岁以上老年人建立了健康档案。全市168个社区卫生服务机构、4323所村卫生室开展了契约式服务，签约服务人口达到705万人，占总人口的96%。同时，在长期医疗护理保险制度下，对选择“家护”的参保人，提供专业的上门医疗护理。
　　四、思考和建议
　　青岛市长期医疗护理保险制度在完善现有医疗保障、医疗服务模式等方面进行了有益尝试，值得各地参考借鉴。为此，调研组提出以下思考和建议：
　　（一）鼓励有条件的地方探索长期护理保障制度试点。
　　探索筹资渠道和分配制度，积极推动建立长期护理社会保险，加快发展多种形式商业性长期护理保险。在综合医改试点地区先行先试，鼓励有条件的地区大力开展长期护理保险制度试点。开展长期护理保障工作，研究制订老年人健康和护理服务分级标准，为失能、部分失能老年人提供长期护理服务，保障老年人的护理需求。对长期生活不能自理、经济困难的老年人，地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴。
　　（二）大力建设老年医学、老年护理专业机构和专业人才队伍。
　　对现有医疗、康复、护理服务体系和能力进行客观分析的基础上，结合老年健康现实需求，重点加强老年病医院、护理院、康复医院和综合医院老年病科等建设，积极稳妥地将部分公立医院转为康复、老年护理等接续性医疗机构。
　　加强老年医学学科建设，鼓励引导医护类高校设置老年医学、老年护理、老年人保健与营养等课程。通过多种形式，培养建立一支由专业护士、老年护理人员以及居家照护师（生活照顾为主、基础护理为辅，主要照护高龄、失能老人）共同组成的多层次的老年护理服务队伍。
　　（三）重点关注失能老人、农村老人和居家老人。
　　我国目前有4000万长期患有慢性病、生活不能自理的失能老人，有近6000万农村留守老人，90%左右的老人都选择居家养老，依靠配偶子女和雇工进行护理，普遍面临着生活照顾、医疗照护和心理健康等方面的问题，需要得到专业护理服务。通过专业人员根据老年人失能的不同情况进行护理需求评级，根据评级结果制定相应的护理方案，指定相应级别和资质的护理人员，进入不同的护理机构和支付相应的护理费用。
　　（四）广泛动员社会力量提供照护服务。
　　我国正在形成以居家为基础、社区为依托、机构为补充的新型养老服务体系。为满足数亿居家老人的医疗护理需求，需要在公共服务保基本的前提下，以政策扶持民营机构的积极性，鼓励社会力量提供专业化、多样化、个性化的家庭照护服务。（国家卫生计生委家庭司供稿）